Advogado especialista em Direito Médico explica o que as beneficiárias precisam saber para evitar negativas indevidas dos planos de saúde
Conhecer os direitos garantidos pelos planos de saúde pode fazer diferença na prevenção de doenças e no acesso a tratamentos. Entre as mulheres, alguns procedimentos costumam gerar dúvidas, especialmente quando envolvem mamografia, métodos contraceptivos e acompanhamento da gestação. Segundo o advogado Eduardo Amorim, especialista em Direito Médico e presidente da Comissão de Direito Médico da OAB-ES, as beneficiárias devem conhecer as regras de cobertura e saber como agir diante de uma eventual negativa.
Um dos principais pontos é a mamografia. O exame está entre os procedimentos de prevenção e diagnóstico relacionados à saúde da mulher e possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde nas situações previstas pela regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A cobertura pode variar de acordo com a idade da beneficiária, indicação médica e diretrizes estabelecidas pela agência.
“A mamografia é uma ferramenta fundamental para o diagnóstico precoce do câncer de mama. A mulher precisa saber que a cobertura do exame está submetida às regras da saúde suplementar e que, havendo indicação e preenchimento dos critérios previstos, a operadora deve garantir o acesso ao procedimento”, explica Eduardo Amorim.
Outro direito que merece atenção é o acesso ao DIU como método contraceptivo. O planejamento familiar integra o atendimento em saúde e a legislação brasileira assegura o direito de homens e mulheres decidirem livremente sobre ter ou não filhos. Nos planos de saúde, a cobertura de procedimentos relacionados à contracepção deve observar as regras estabelecidas pela ANS e as condições de cobertura contratadas.
De acordo com o advogado, a paciente também deve ficar atenta não apenas à cobertura do dispositivo, mas ao conjunto do procedimento. “Quando a mulher busca um método contraceptivo, é importante entender quais etapas estão contempladas pelo plano, desde a avaliação médica até a inserção do dispositivo. Havendo indicação e cobertura para o procedimento, uma negativa precisa ser devidamente fundamentada”, afirma.
Pré-natal e parto também estão entre os direitos que exigem atenção. Nos planos com cobertura obstétrica, a beneficiária tem direito ao acompanhamento da gestação e à assistência ao parto dentro das coberturas previstas no contrato e na regulamentação da saúde suplementar. O conhecimento dessas regras é especialmente importante desde o início da gravidez.
Outro ponto é a cobertura de exames e procedimentos indicados pelo médico para investigação, acompanhamento e tratamento de condições que afetam a saúde feminina. A existência de uma indicação médica, porém, não significa automaticamente que todo procedimento terá cobertura: é necessário verificar o contrato, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e eventuais critérios de utilização.
Por fim, está o direito à informação diante de uma negativa. Caso o plano não autorize um exame, procedimento ou tratamento, a beneficiária deve solicitar à operadora a justificativa formal da decisão. Com a documentação em mãos, é possível avaliar se a negativa está de acordo com o contrato e com as normas da saúde suplementar e, quando necessário, buscar os canais de reclamação ou orientação jurídica.
“Uma negativa de cobertura não deve ser simplesmente aceita como uma decisão definitiva. A paciente tem direito de saber por que aquele procedimento foi recusado e quais são as regras utilizadas pela operadora. Informação é o primeiro passo para que ela possa defender o próprio direito à saúde”, ressalta Eduardo.
Para o especialista, o tema ganha ainda mais relevância porque muitas mulheres desconhecem as regras específicas da saúde suplementar. Mamografia, DIU, acompanhamento da gestação, exames e tratamentos fazem parte de uma série de situações em que conhecer as condições de cobertura pode evitar atrasos e dificuldades no acesso à assistência.
Cinco direitos para as mulheres conhecerem:
Mamografia: verificar as regras de cobertura e os critérios estabelecidos pela ANS para realização do exame;
DIU: conhecer as condições de cobertura do método contraceptivo e dos procedimentos relacionados à sua inserção;
Pré-natal e parto: beneficiárias de planos com cobertura obstétrica têm direito à assistência prevista no contrato e nas normas da ANS;
Exames e tratamentos: procedimentos indicados para prevenção, diagnóstico e tratamento devem ser analisados conforme a cobertura contratada e a regulamentação;
Negativa de cobertura: a paciente pode solicitar a justificativa formal da operadora e buscar os canais de contestação quando entender que seu direito foi desrespeitado.
